Kanser İlaçları Masraflarının SGK. Tarafından Karşılanmaması Halinde Başvurulabilecek Hukuki Yollar

Kanser, günümüzde dünya çapında en yaygın ve ölümcül hastalıklar arasında yer almakta olup, tedavi yöntemleri her geçen gün ilerlemektedir. Masraflı bir tedavi sürecini gerektirebilen kanser tedavisinde uzun süreden beri uygulanmakta olan kanser ilacı ve geleneksel tedavi yöntemi olarak kabul edilen kemoterapi ve radyoterapi yöntemlerinden sonra Akıllı ilaçlar ve immünoterapi gibi yeni nesil tedavi yöntemleri, kanserle mücadelede önemli bir dönüm noktası oluşturmuştur. Ancak, bu tedavi yöntemlerinin ne yazık ki Türkiye’de tüm hastalar için erişilebilir olması konusunda önemli bir sorun mevcuttur.

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmayan ilaç masrafları, kanser hastaları için büyük bir maddi yük oluşturmakta ve yaşam kalitelerini olumsuz etkilemektedir. Bu yazıda, SGK’nın karşılamadığı kanser ilaçları için açılacak davalar, başvuru süreçleri ve hukuki yollar ele alınarak, hastaların hak arayışı ve çözüm önerileri üzerinde durulacak; Yargıtay Kararları ile örneklendirilecektir.

BAŞVURULABİLECEK HUKUKİ YOLLAR

Ülkemizde kanser tedavisi gören sigortalı bireylerin, akıllı ilaçlar ve immünoterapi tedavileri gibi modern tıbbi tedavi yöntemlerine ilişkin ilaç masraflarının Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmaması, söz konusu hastalar nezdinde ciddi mağduriyetlere yol açmaktadır. Bu bağlamda, kanser tedavisinde kullanılan akıllı ilaçlar ve immünoterapi ilaçlarının SGK tarafından karşılanması talebiyle açılan davalar, giderek daha sık karşılaşılan hukuki meselelerden biri haline gelmektedir.

Konusu gereği İlaç masrafının SGK tarafından karşılanmaması talebiyle açılan davalar, İdari işlemin iptali niteliğinde davalar olup, sonucunda SGK tarafından hukuka aykırı olarak verilen “Tedavide gerekli akıllı ilaç veya immünoterapi ilacının karşılanması talebini’nin reddi” kararın iptal edilmesi amacını taşır.

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmayan kanser ilaçları için dava açılmadan önce, ilgili başvuruların usulüne uygun olarak yapılması zorunludur. Bu çerçevede, dava sürecinin başarılı olabilmesi için, öncelikle yetkili idari makam olan Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na ve ardından SGK’ya başvuruların tamamlanmış ve yasal başvuru süreçleri sonuçlanmış olması gerekmektedir.

İZLENİLMESİ GEREKEN

HUKUKİ AŞAMALAR

1-) Endikasyon Dışı İlaç Kullanım Başvurusu Yapılmalıdır

Sosyal Güvenlik Kurumu'na (SGK) başvuru yapılmadan önce, kanser tedavisinde kullanılacak ilaçların SGK tarafından karşılanabilmesi için, öncelikle tedaviyi yürüten hekimin tedavide kullanılması gereken ilaç için Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu'na başvurarak, söz konusu ilacın endikasyon dışı kullanımına dair onay alması gerekmektedir. Bu başvuru sırasında, ilacın temin edilmesi için gerekli koşullar, hastanın medikal durumu, ilacın mevcut tedaviye muadilinin bulunmaması ve ilacın hayati önem taşıdığına dair açıklamalara yer verilmesi zorunludur.

Başvuru üzerine kurum tarafından, talep olunan ilacın, o hasta bakımından ilgili endikasyonda kullanımının uygun olup olmadığı değerlendirilir ve uygunluk onayından sonra ilaç kullanılabilir. Değerlendirme sonucunda, hastanın tedavisinde kullanılması öngörülen ilaç SGK tarafından karşılanan ilaçlar listesinde olmaması halinde genellikle endikasyon dışı ilaç kullanımı talebi reddedilir. 

Mahkemeler ve SGK, kanser tedavisinde kullanılacak ilaç bedellerinin karşılanması için çoğunlukla Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’ndan endikasyon dışı ilaç kullanım onayı alınmasını şart koşmaktadır. Ancak Bölge İdare Mahkemesi 2022/232 E, 2022/429 K sayılı kararında; İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’nun, karşılanması istenen ilaca onay vermemesini, davanın kabulü önünde bir engel olarak değerlendirmemiştir.

2-) Sosyal Güvenlik Kurumuna Başvuru

Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na başvuru yapılmasının ardından, talep edilen ilacın SGK tarafından ödenebilmesi için SGK’ya yasal başvuru yapılması gerekmektedir. SGK tarafından olumsuz bir karar verilmesi durumunda, bu karara karşı itirazda bulunulabilir. Ancak, SGK'ya başvurulup reddedilen bir karar alınmadan doğrudan dava açılması halinde, dava şartı yokluğundan dolayı açılan davalar usulden reddedilecektir.

3-) SGK.'nın Olumsuz Kararına Karşı İtiraz Süreci

Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) ilaç karşılamama kararına itiraz etmek için, SGK'nın verdiği kararın tebliğinden sonra, yazılı bir dilekçe ile başvuruda bulunulması gerekmektedir. İtiraz dilekçesi, SGK’nın ilgili il/ilçe müdürlüklerine veya sosyal güvenlik merkezi birimlerine sunulmalıdır. İtiraz başvurusu, SGK’nın kararının tebliğ edilmesinden itibaren 60 gün içinde yapılmalıdır. SGK, itirazı belirli bir süre içinde değerlendirip kararını verir; bu süre genellikle 30 gün olup, daha uzun da olabilir. SGK, itirazı kabul ederse, ilaç masraflarını karşılamaya başlayabilir. Ancak, talebi reddedilen hastalar, başvurunun reddi üzerine SGK’ya karşı dava açabilecektir.

(Dilekçede tüm hususların ve ek evrakların eksiksiz bir şekilde bulunması itiraz sürecinin başarıyla yürütülmesi açısından kritik öneme sahiptir. Bu konuda uzman desteği almak ve süreçlerinizi hızlı ve etkili yürütebilmek için hukuk büromuz ile iletişime geçebilirsiniz.) 

4-) Dava Süreci - Görevli ve Yetkili Mahkeme

İlaç masrafının karşılanması konusunda SGK’ya karşı açılacak davalarda görevli mahkeme hastanın ilişkili olduğu Sosyal Güvenlik Kuruluşuna göre değişmektedir: SGK ve BAĞ-KUR sosyal güvencesi altında olan (4/1-a ve 4/1-b) hastaların SGK’ya karşı açacağı davalarda görevli Mahkeme İş Mahkemesi olurken, Emekli Sandığı’nın sosyal güvencesi altında olan (4/1-c) hastaların SGK’ya karşı açacağı davalarda görevli Mahkeme İdare Mahkemesi olacaktır. Görev hususunun yanlış tespiti halinde vatandaşlarımız aylarca sürecek mağduriyetler yaşayabileceklerdir.

İş mahkemelerinin bulunmadığı yerde dava İş Mahkemesi sıfatı ile Asliye Hukuk Mahkemelerinde açılır. Yetkili mahkeme ise, iptali istenen ret kararını veren SGK şubesinin bulunduğu yer mahkemeleridir.

Günümüzde ki yargılama süreçlerinin uzun süreli olduğu göze alındığında, ana konusu yaşam hakkı oluşturan bu dava henüz sonuçlanmadan görevli mahkemeye göre İhtiyati Tedbir veya Yürütmeyi Durdurma Kararları alınması gerekmektedir. Bu, hastaların tedaviye kesintisiz erişimini güvence altına almak ve tedavi sürecinde aksamaların yaratacağı olumsuz sonuçları önlemek adına hayati bir öneme sahiptir.

a. İdare Mahkemesinde Açılacak Olan Dava

Eğer SGK'nın yaptığı değerlendirme olumlu sonuçlanmazsa, İdare Mahkemelerine başvuru yolu açılır. Başvuruda SGK’nın karşılamadığı kanser ilaçlarına dair doktor raporları, ilacın tedavinizdeki önemi ve bu ilacın SGK tarafından neden karşılanması gerektiği, ilacın hayati önem taşıdığını ve başka alternatiflerin yetersiz olduğu gibi gerekçeler sunulmalıdır. Ayrıca bu durumun; endikasyon cevabı, durum bildirir doktor raporu, bilimsel makaleler ve tedavi sonrası iyileşme gösterir test sonuçları ile kanıtlanması gerekmektedir.

Eğer mahkeme, SGK'nın kararını hukuka aykırı bulursa, kararı iptal edilebilir ve ilaç masrafları SGK tarafından karşılanabilir. Hukuka aykırı bulmazsa İdari mahkeme kararına karşı Danıştay’a bir itirazda bulunmak mümkündür.

b. İdari Davada Yürütme Durdurma

İdari dava süreçlerinde yürütme durdurma, idarenin verdiği bir kararın, dava sonuçlanana kadar uygulanmasının mahkeme tarafından geçici olarak durdurulması anlamına gelir. Bu karar sayesinde, SGK’nın karşılamadığı tedavi masraflarının, dava sonuçlanana kadar geçici olarak devlet tarafından üstlenilmesini sağlanır. Bu işlem, özellikle kanser gibi hızla ilerleyen ve acil müdahale gerektiren hastalıklar için tedaviye erişimdeki gecikmenin yaratacağı riskler ve tedavi sürecinin kesintisiz devam etmesi bakımından kritik bir önem taşır.

c. İş Mahkemesinde Açılacak Olan Dava

İş mahkemeleri, bu tür davalarda görevli mahkemelerden biridir. SGK’nın karşılamadığı kanseri ilaçların listesi, tedavi gerekliliğini destekleyen tıbbi raporlar, ilaçların medikal zorunlulukları ve SGK’nın karşılamadığı kanser ilaçlarının neden karşılamadığını ortaya koyan dokümanlar delil olarak sunulur. Mahkeme, sunulan delil ve dokümanları değerlendirerek bir karar verir. Eğer mahkeme, SGK’nın kararını hukuka aykırı bulursa, ilacın masraflarının SGK tarafından ödenmesine karar verebilir.

d. İş Mahkemesinde İhtiyati Tedbir

SGK’nın Karşılamadığı Kanser İlaçları için açılan davalar, kanser hastalarının hayat kurtarıcı tedavilere erişimini güvence altına almaya çalışırken, ihtiyati tedbir ise bu süreçte son derece önemli bir role sahiptir. İhtiyati tedbir, davanın sonucu belirlenene kadar geçen sürede, hastaların ilaçlarına kesintisiz erişiminin sağlanmasına olanak tanır. İhtiyati tedbir, SGK’nın karşılamadığı immünoterapi ilaçları, SGK’nın karşılamadığı kemoterapi ilaçları gibi önem taşıyan medikal ürünlerin temini için mahkeme tarafından geçici olarak finansman sağlanmasına izin veren bir karardır. Bu karar, davada nihai karar verilinceye kadar ve yeniden değerlendirilme yapılıp bu konuda ara karar oluşturuluncaya kadar ilaç masraflarının kesintisiz olarak dava süresince SGK tarafından karşılanması için verilir. Mahkeme, İlgili kanun maddeleri ve hastanın acil durumunu göz önünde bulundurarak, tedbire karar verilir. İhtiyati tedbir onaylandığı taktirde, SGK’nın karşılamadığı kanser ilaçları mahkeme kararı ile geçici olarak dava sonuna kadar temin edilir.

YARGITAYIN KONUYLA İLGİLİ İÇTİHATLARI

Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, 2014/15342 E., 2015/897 K.

Karar Özeti: Bu davada, kanser hastası bir kişinin tedavisinde kullanılan ilaçların SGK tarafından karşılanıp karşılanmadığına dair bir karar verilmiştir. İlgili ilaç, kanserin ileri evrelerinde kullanılmak üzere onaylı olsa da, SGK tarafından karşılanmayan bir tedavi olmuştur. Yargıtay, ilacın etkinliğini değerlendirerek, hastanın yaşam kalitesini artıran ve yaşam süresini uzatan bir tedavi olduğu yönündeki tıbbi raporları göz önünde bulundurmuş ve hastanın tedavi hakkının ihlal edilmemesi gerektiği sonucuna varmıştır.

Yargıtay 4. Hukuk Dairesi, 2015/17645 E., 2016/2354 K.

Karar Özeti: Kanser tedavisinde kullanılan ilaçların SGK tarafından karşılanmaması ve bu ilaçların “hayat kurtarıcı” nitelikte olup olmadığına dair bir dava görülmüştür. Davacı, SGK’nın ödeme yapmadığı ilacın kanser tedavisinde kritik bir rol oynadığını ve hastalığın ilerleyişini durdurduğunu öne sürmüştür. Yargıtay, ilgili ilaçların "tam iyileşme" sağlamasa da, yaşam süresini uzatma ve hastalığın etkilerini azaltma yönünde etkin olduğuna dair bilimsel verileri dikkate almıştır.

Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, 2014/11635 E., 2015/876 K.

Karar Özeti: Kanser hastalığı için kullanılan, devlet tarafından ödeme yapılmayan bir ilaç ile ilgili olarak SGK'ya karşı açılan davada, hastanın yaşam süresi uzatan ve hayat kalitesini artıran tedavi talepleri incelenmiştir. Yargıtay, kanser tedavisinde kullanılan bazı ilaçların, hastalığın ilerleyişini durdurmasalar da, hastaların yaşam kalitesini artırdığı ve yaşam süresini uzattığına dair sağlık raporlarını dikkate almıştır. Bu bağlamda, tedavi masraflarının SGK tarafından karşılanması gerektiği vurgulanmıştır.

Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, 2018/4629 E., 2019/3653 K.

Karar Özeti: Bu davada, bir kanser hastasının tedavisinde kullanılan belirli ilaçlar, SGK tarafından karşılanmamıştır. İlacın kanserin tam tedavisi için onaylı olmadığı, fakat hastanın yaşam süresini uzatma amacı taşıyan bir tedavi olduğu belirtilmiştir. Yargıtay, bu durumda SGK’nın ödeme yapmaması kararının hukuka uygun olup olmadığını incelemiş ve hastanın yaşam kalitesinin ve süresinin uzatılmasının sağlık hakkı kapsamında değerlendirilmesi gerektiğine karar vermiştir. Kararda, SGK’nın tedaviye ilişkin ödeme yapmaması yönündeki kararın, Anayasa'daki sağlık hakkı ile çeliştiği ifade edilmiştir.

Yargıtay HGK , 2022/1216 E. , 2023/1113 K. Sayılı kararında;

Bu kararda HGK, Yargıtay 10. Hukuk Dairesinin "belirleme yapılırken iyileştirme kavramından anlaşılması gerekenin sigortalı hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi hususu olduğu" yönündeki tespitin benimsenmesi gerektiğini ve bu yönde Yargıtay'ın verdiği bozma kararına yönelik direnme kararının bozulması gerektiğini belirtmiştir.

Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, "belirleme yapılırken iyileştirme kavramından anlaşılması gerekenin sigortalı hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi" olduğu yönünde bir tespit yapmıştır. Hukuk Genel Kurulu'nda yapılan görüşmelerde "davaya konu ilacın davacının hastalığının ilerlemesine engel olup olmadığı veya gerilemesini sağlayıp sağlamadığı, yaşam kalitesini artırıp artırmadığı, yaşam süresinin uzamasına katkıda bulunup bulunmadığı konusunda sağlık kurulu raporu alınarak sonucuna göre karar verilmesi gerektiğinin" bazı dairelerce belirtildiğini ancak bu görüşün Kurul çoğunluğu tarafından benimsenmediğinin" belirttiği görülmüştür.

Bu tür hastaların tedavi masraflarının SGK tarafından karşılanması yalnızca hastalığın "iyileşmesi" şartına bağlandığı takdirde; bu durum, genellikle tamamen iyileşme sağlamayan ileri evredeki hastalar için ciddi bir sorun yaratacaktır. İleri evre kanser hastalarına uygulanacak tedavinin amacı "iyileşme" değil, "yaşam kalitesini artırma ve yaşam süresini uzatma" olmalıdır.

Yargıtay’ın "iyileşme" şartını koyması, Anayasa ile güvence altına alınan sağlık ve yaşam hakkına aykırıdır. Sağlık hakkı, Anayasa’nın 56. maddesinde açıkça güvence altına alınmıştır ve bu hak, devletin vatandaşlarına sağlık hizmeti sunma yükümlülüğünü içerir. Devletin, vatandaşlarına sağlık hizmeti sunma yükümlülüğü, sadece hastalıkların iyileştirilmesini değil, aynı zamanda yaşam kalitesinin ve süresinin korunmasını da kapsar. Bu nedenle, SGK'nın ilaç bedellerini yalnızca hastalıkların iyileşmesi koşuluna bağlaması, sağlık hakkına ciddi bir müdahale oluşturmakta ve hastalar açısından olumsuz sonuçlar doğurabilmektedir.

Mevcut davalarda bozma sebebi ile ortaya çıkacak karşı vekalet ücreti ve dava süresince tedbir ile ödenen bedellerin geri istenmesi gibi ortaya çıkacak olumsuzluklar ise hastaların daha da büyük maddi kayba uğramasına, ekonomik ve psikolojik açıdan daha da zor durumda kalmasına yol açacaktır.

Yargıtay Hukuk Genel Kurulu'nun, Yargıtay'ın "katı" yorumladığı ve ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanmasını, ilacın hastalığın iyileşmesi şartına bağladığı bozma kararlarına ilişkin olarak bozmadan sonra alınan yeni tarihli Bilirkişi raporlarında;

 "Yargıtay ilamında hayata öneme haiz olma hastalığın tam kür sağlanması olarak anlaşıldığı tarafımızca anlaşılmıştır. İleri evre hastalıklarda hastalığı tamamen yok edecek bir tedavi protokolü yoktur. Bu ilacın kullanılmasında hedef; yaşam süresini, yaşam kalitesini bozmadan artırmaktır. Bu hedef doğrultusunda kullanım doğrudur. Hastalıkta kür sağlamak değil yaşam süresini artırmak tüm tedavilerin ana hedefidir. Bu hedef doğrultusunda kullanım söz konudur. tek başına kemoterapi yerine kemoterapi ile ilacın kullanılmasının hastalığı geriletme ve yaşam süresinin uzatılmasında daha etkin olduğu gösterilmiştir." diyerek amacın yaşam süresinin artırılması olduğu açıkça belirtilmektedir.

Buradan hareketle Devletin vatandaşının hayat kalitesi ve yaşam süresinin aksine bir karar alması düşünülemeyecek olup, Yargıtay'ın 10. Dairesi gibi ilgili dairelerinin sanki ilacın kullanımı tamamen iyileşme sağlamadığından bir "lüks" tedaviymiş gibi görülmesi kabul edilemezdir. Bu karar, sigortalı hastaların tedavi haklarını ciddi şekilde kısıtlamakta ve ileri evre hastalar için yaşam kalitesini artıran tedavi seçeneklerini dışlamaktadır. Yargıtay’ın bu yaklaşımı, sağlık hakkı, yaşam hakkı ve sosyal güvenlik ilkeleri ile çelişmekte ve dolayısıyla yeniden değerlendirilmesi gerekmektedir. Yargıtay’ın, sağlık hizmetlerine erişimin yalnızca "iyileşme" ile sınırlanamayacağını, yaşam süresini uzatmaya yönelik tedavilerin de devlet tarafından karşılanması gerektiğini göz önünde bulundurması önemlidir.

SONUÇ

Kanser tedavisinde kullanılan akıllı ilaçlar ve immünoterapi tedavileri, hastaların hayatta kalma şanslarını artıran önemli tedavi yöntemleridir. Ancak, SGK'nın bu tedavi masraflarını karşılamaması, hastaların sağlık haklarını ciddi şekilde tehdit etmektedir. Hukuki yollara başvurmak, bu durumu değiştirebilmek adına önemli bir adım olup, idari başvuru ve yargı süreçleri aracılığıyla hastaların haklarını aramaları sağlanabilir. Yargı yoluyla alınabilecek ihtiyati tedbir ve yürütmeyi durdurma kararları, kanser tedavisinin aksamadan devam etmesini sağlayarak, hastaların tedaviye erişimini güvence altına alabilir. Sonuç olarak, kanser tedavisi için gerekli ilaçların SGK tarafından karşılanmaması durumunda, hastaların hukuki haklarını savunarak sağlık hizmetlerine erişimlerini sürdürmeleri hayati öneme sahiptir.

SGK Nezdinde Kanser İlaçları ve benzeri başvuruları gerçekleştirmek isteyen veya başvuruları reddedilmiş olup da dava süreci yürütmek isteyen müvekkil adaylarımız bizler ile iletişim sekmemizde yer alan kanallar vasıtası ile iletişim kurabilirler.

 Yazarlar:

Av.

Av. Burak Mert Aktaş - Stj. Av. Selin Erşimşek

YARGITAY KARARI KÜNYELERİ

• Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, 2014/15342 E., 2015/897 K.

• Yargıtay 4. Hukuk Dairesi, 2015/17645 E., 2016/2354 K.

• Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, 2014/11635 E., 2015/876 K.

• Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, 2018/4629 E., 2019/3653 K.

• Yargıtay HGK, 2022/1216 E. , 2023/1113 K.